Основные проявления заболевания
Системный AL амилоидоз великий имитатор.
Симптомы заболевания часто расплывчаты и имитируют другие распространенные состояния, например, одышка может быть показателем сердечной недостаточности, которая обычно вызвана атеросклерозом и болезнью коронарных артерий, и ни один врач не подумает в первую очередь об амилоидозе. Кроме того, белок в моче является ранним признаком заболевания почек, например, у пациентов с диабетом, но опять же, об амилоидозе задумаются единицы.
Амилоидоз обычно проявляется у лиц среднего и старшего возраста.
Амилоидные отложения могут вызывать потерю веса, усталость, одышку, головокружение в вертикальном положении, отеки, онемение и покалывание в руках и ногах, пенистую мочу, чередующиеся запоры и диарею. Кроме того, могут появляться синяки вокруг глаз (периорбитальная пурпура) или увеличенный в размере язык (макроглоссия).
Редкость данного заболевания, наличие комплекса различных симптомов приводит к тому, что многие врачи не рассматривают (или не задумываются) о поиске редкой и коварной болезни. Часто пациенты до постановки диагноза посещают нескольких врачей разных специальностей, иногда это приводит к поздней диагностике и тяжелым нарушениям функций органов, поэтому междисциплинарный подход среди специалистов имеет важное значение в диагностике.
Возникновение у пациентов комбинации патологии почек, сердца, нервов, желудочно-кишечного тракта или печени должно побуждать врачей к поиску системного амилоидоза.
Клинические проявления
Клиническая картина AL амилоидоза разнообразна и зависит от количества и характера поражения органов. На первом месте — вовлечение сердца, на втором месте почки, далее нервная система, мягкие ткани, печень и т.д.
Поражение сердца наблюдается примерно у 80% пациентов. Клиническая картина связана с накоплением амилоида в миокарде, что характеризуется утолщением межжелудочковой перегородки и стенок желудочков, а также развитием рестриктивной кардиомиопатии, что может привести к систолической или диастолической дисфункции и появлению симптомов сердечной недостаточности.
Особенностью течения сердечной недостаточности при амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии, возможно длительное сохранение нормальной фракции выброса при наличии выраженных симптомов.
Отложение амилоида в миокарде также приводит к развитию различных форм нарушения ритма и проводимости: фибриляция предсердий, наджелудочковая тахикардия, синдром преждевременного возбуждения желудочков, различные блокады и синдром слабости синусового узла. Вследствие отложения амилоида в коронарных артериях возможно развитие инфаркта миокарда. Амилоидные отложения в клапанных структурах симулируют картину клапанного порока. Основным признаком амилоидоза сердца на электрокардиограмме бывает снижение вольтажа зубцов комплекса QRS (45% случаев). Может быть инфарктоподобный тип электрокардиограммы (45% случаев). Наиболее адекватным методом диагностики амилоидной кардиомиопатии считают эхокардиографию, с помощью которой можно диагностировать симметричное утолщение стенок желудочков, дилатацию предсердий, нарушение гемодинамики.
Кроме отложения амилоида в тканях сердца немалую роль в развитии сердечной недостаточности играет токсическое действие свободно циркулирующих в крови амилоидогенных легких цепей, которые оказывают непосредственное повреждающее действие на миокард, в результате чего повышаются маркеры повреждения миокарда – тропонин и NT-pro-BNP.
Поражение почек встречается примерно у 70% пациентов и чаще всего проявляется бессимптомной протеинурией или клинически выраженным нефротическим синдромом, с разной степенью выраженности отеков от нижних конечностей до распространенных отеков со скоплением жидкости в полостях тела. Одним из признаков наличия белка в моче, является ее пенистость. Отличительной особенностью является большой уровень альбумина в моче (более 0,5г/л).
Поражением периферической нервной системы (20%) — смешанная сенсорная и моторная периферическая нейропатия являются характерной чертой течения AL амилоидоза. Клиническая картина нейропатии при всех типах амилоидоза практически одинакова, поскольку обусловлена сходными процессами: в первую очередь, дегенерацией миелиновой оболочки нервов, а также компрессией нервных стволов отложениями амилоида и ишемией в результате амилоидных депозитов в стенках сосудов.
В большинстве случаев возникает симметричная дистальная нейропатия с неуклонным прогрессированием. В дебюте поражения нервной системы наблюдаются, главным образом, сенсорные нарушения, в первую очередь болевая и температурной чувствительности, позже присоединяются нарушения вибрационной и позиционной чувствительности, двигательные нарушения.
Ранними симптомами нейропатии бывают парестезии (мурашки, покалывания) или мучительные дизестезии (любое прикосновение к коже вызывает «простреливающую» боль). Нижние конечности вовлекаются в патологический процесс чаще, чем верхние. Пациенты часто предъявляют жалобы на ощущение мокрых ног и замерзание ног.
Синдром запястного канала (20-50%): чаще двусторонний, обусловлен сдавлением срединного нерва в запястном канале амилоидом, откладывающимся в связках запястья.
Поражение автономной нервной системы (15%) проявляется ортостатической артериальной гипотонией, которая наблюдаются у 11% больных в момент постановки диагноза, пациенты предъявляют жалобы на внезапные падения и потерю сознания.
Автономные дисфункции так же часто манифестируют с нарушений функции мочевого пузыря (недержание мочи), запоров вплоть до полной атонии кишечника или наоборот появление диареи (стул может сопровождать каждый прием пищи или жидкости). Нарушение потенции у мужчин также относится к поражению автономной нервной системы).
Поражение печени (17%) — гепатомегалия и/или повышение уровня щелочной фосфатазы. Основные жалобы включают тяжесть в правом подреберье, в запущенных стадиях кровотечение из геморроидальных вен и расширенных вен пищевода.
Поражение мягких тканей (17%), суставов, лимфатических узлов в следствие отложения амилоида проявляется увеличением размеров языка (макроглоссия, 15%), лимфатических узлов, псевдогипертрофией мышц, артропатией.
Поражение кожи — наиболее частым из проявлений являются параорбитальные геморрагии, возникающие при малейшем напряжении. Предлагаемые механизмы включают дефицит фактора X из-за связывания его с амилоидными фибриллами в основном в печени и селезенке; снижение синтеза факторов коагуляции у пациентов с прогрессирующим поражением печени. Описаны также папулы, бляшки, узелки, пузырьковые высыпания. Нередко наблюдают индурацию кожи, аналогичную склеродермической. Редким вариантом поражения кожи при AL-амилоидозе служат нарушения пигментации (от выраженного усиления до тотального альбинизма), алопеция, трофические нарушения.
Поражение желудочно-кишечного тракта (8%). Поражение пищевода проявляется преимущественно дисфагией (нарушением прохождения пищи по пищеводу). О поражении желудка и кишечника могут свидетельствовать кишечные кровотечения, а также препилорическая непроходимость желудка или механическая кишечная непроходимость из-за отложения амилоидных масс. У больных с преимущественным поражением толстой кишки возможно появление клинических симптомов, имитирующих язвенный колит. Синдром мальабсорбции развивается приблизительно у 4–5% больных и ведет к значительной потере веса (более 10 кг).
Поражение дыхательной системы в большинстве случаев протекает бессимптомно или со скудной клинической симптоматикой. Одним из ранних признаков болезни может быть охриплость или изменение тембра голоса вследствие отложения амилоида в голосовых связках, опережающего его появление в дистальных отделах дыхательных путей. В легких амилоид откладывается преимущественно в альвеолярных перегородках, что приводит к развитию кашля и одышки, и в стенках сосудов. Описаны также ателектазы и инфильтраты в легких. Рентгенологическая картина не специфична.